El dolor abdominal constituye un síntoma frecuente que causa millones de consultas ambulatorias y hospitalarias, comprende 40% del total de las consultas de urgencias en México y 13-40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se presenta en agudo. Por ello es primordial el diagnóstico oportuno y preciso para establecer lo más pronto posible el tratamiento. Es un síndrome caracterizado por dolor abdominal de instalación aguda, duración de más de 6 horas, progresivo y potencialmente mortal ; ocasiona alteraciones locales y sistémicas, que dependen de la etiología y su etapa evolutiva; por lo tanto, requiere diagnóstico, tratamiento oportuno y resolución inmediata.
El principal síntoma es el dolor abdominal:
• Visceral: ocasionado por distensión, espasmo, isquemia; es profundo y mal localizado, puede haber hiperestesia, hiperalgesia, rigidez muscular involuntaria, mal definido, sordo y provoca angustia • Somático o parietal: es por picos, localizado, agudo, intenso, brusco y aumenta con el movimiento • Referido: está relacionado con el sitio del proceso original y manifestado en el trayecto de una metámera, o de una extensión inflamatoria o infecciosa, debido a una irritación peritoneal o por una neumonía
Se divide así: NO QUIRÚRGICO. Representa 2/3 de los casos. Por lo general, tiene menos de una semana de evolución y se resuelve con tratamiento médico. Enfermedades más comunes que lo producen: Pancreatitis aguda. Se manifiesta con un dolor de tipo transfictivo, intenso en el epigastrio, con irradiación “en barra” o “en cinturón” en dirección a hipocondrio izquierdo, hacia la espalda y el hombro izquierdo. Sus manifestaciones más importantes son náuseas y vómitos persistentes, con antecedente de ingesta de grasas o alcohol en cantidad abundante. Al examen físico encontramos dolor a la palpación, distensión y disminución de los ruidos intestinales. Signos de deshidratación en casos severos: taquicardia, taquipnea, hipotensión, oliguria. Ictericia en piel y conjuntivas si es por causa biliar. En los estudios de laboratorio complementarios se muestran niveles de amilasa tres veces por encima de lo normal, y coluria, según la etiología. Para el diagnóstico y pronóstico es elemental realizar una tomografía computarizada, que permite determinar el índice de severidad mediante la clasificación de Balthazar. Hepatitis (infecciosa o no infecciosa). Síntomas: dolor en hipocondrio derecho, distensión abdominal, fatiga, fiebre, hiporexia, náuseas y vómitos; orina turbia y deposiciones de color arcilla o pálidas (acolia).
Al examen físico observamos ictericia de piel y mucosas. Entre sus causas infecciosas, hay que tener presente que la hepatitis C es un problema de salud pública emergente en México, con el antecedente de consumo de drogas inyectables o transfusiones sanguíneas. La detección de anticuerpos antivirus de hepatitis C con una prueba serológica, confirma la infección.4 La evaluación inicial de un paciente con sospecha de infección por virus de hepatitis C incluye química sanguínea, biometría hemática completa, radiografía de tórax. Cerca de 25 % de los pacientes con infección crónica por virus de hepatitis C, tiene nivel sérico de alanino-aminotransferasa (ALT) persistente normal.
En caso de hepatitis no infecciosa o autoinmune, la mayoría de los casos son en el sexo femenino. El inicio de la enfermedad suele ser insidioso, con síntomas inespecíficos; casi un tercio de los pacientes refiere molestias en hipocondrio derecho. Los síntomas que predominan son fatiga, malestar abdominal, artralgias y amenorrea. A la exploración física: ictericia, hepatomegalia, angiomas aracniformes y sarpullidos.
Enfermedad pélvica inflamatoria. Es un síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, los síntomas acompañantes son fiebre, malestar general y secreciones vaginales; al examen físico, el abdomen se presenta doloroso a la palpación, signos de irritación peritoneal como defensa en hipogastrio y signo de rebote positivo. El diagnóstico se hace con el examen ginecológico y el tratamiento requiere antibióticos de amplio espectro.
Pielonefritis. Incluye un síndrome febril con compromiso del estado general, dolor en fosa lumbar y abdominal, asociado o no a síndrome miccional bajo (disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.), náuseas y vómitos. A la exploración, el signo de Giordano o puño percusión lumbar es positivo, la palpación con un peloteo renal doloroso, en general, sin signos de irritación peritoneal, con ruidos hidroaéreos conservados. En algunos casos suele presentarse hematuria. Tórax. Con frecuencia es causa de dolor abdominal referido. Causas posibles: neumonía, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, pleuritis con y sin derrame, pleurodinia, infarto agudo de miocardio y pericarditis.
Diabetes mellitus. Esta induce alteraciones estructurales y funcionales de las células, tejidos y órganos de todo el cuerpo, incluido el tracto gastrointestinal (GI) y su inervación. Se asocia, hasta en 75 % de los pacientes con síntomas gastrointestinales como náuseas, distensión y dolor abdominal, diarrea, estreñimiento y retraso del vaciamiento gástrico. Además, las alteraciones de la motilidad provocan sobrecrecimiento de la microbiota y se agrava el problema. De todas las alteraciones, la mejor conocida es la gastroparesia; se observa tanto en la diabetes de tipo 1 y 2, en pacientes con y sin complicaciones asociadas, ocurre hasta en 50 % de los enfermos.
Intoxicación. Es por metales pesados, los más conocidos son mercurio, plomo, cadmio y arsénico y, en raras ocasiones, uno no metal, como el selenio. Sus síntomas son náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, parestesias en las extremidades, dificultad para respirar, escalofríos y debilidad. Las intoxicaciones por plomo se denominan saturnismo, y la fuente de exposición la constituyen las fundiciones, soldaduras, pinturas y fundición de baterías. La característica clínica es el ribete de Burton. También, la ingestión accidental de setas del tipo Amanita phalloides (tóxica, una de las más peligrosas en el mundo), por lo general, se confunde con otras especies comestibles. El cuadro clínico comprende el desarrollo del síndrome hepatorrenal. La sintomatología intestinal se expresa por náuseas, vómitos y diarrea acompañada por dolor abdominal agudo.
QUIRÚRGICO: representa 1/3 de las causas, sin embargo, su falta de diagnóstico oportuno representa consecuencias fatales. Pueden dividirse en cinco grupos: inflamación/infección, perforación, obstrucción, hemorragia e isquemia, y no son excluyentes entre ellas.10 El protocolo diagnóstico por imagen incluye ultrasonido, tomografía y resonancia magnética. La tomografía es el método de elección por su alta sensibilidad y especificidad.11 La radiografía de abdomen no se recomienda en caso de sospecha de apendicitis aguda, pero en 32 % de los casos es útil porque se han descrito signos radiográficos clásicos entre los que están íleo reflejo, entre 51 y 81 % de los casos, aumento de la opacidad del cuadrante inferior derecho del abdomen, 12-33 %, engrosamiento de las paredes del ciego, 4-5 %, mala definición de la línea grasa del músculo psoas del lado derecho, y en menos de 5 % de los casos es posible ver el apendicolito como una imagen nodular, con densidad de calcio proyectada sobre la fosa ilíaca derecha. También es posible observar una colección líquida alrededor de una perforación del apéndice. En el abdomen agudo quirúrgico causado por una obstrucción intraabdominal (intrínseca o extrínseca), según el momento en el que llega el paciente, podemos identificar aumento del peristaltismo por lucha, después dilatación de las asas intestinales, compromiso vascular o perforación de la víscera hueca. En la radiografía de abdomen (de pie) podríamos observar los niveles hidro aéreos, la obstrucción por áscaris o incluso un vólvulo sigmoideo (grano de café invertido). La causa vascular ocurre cuando una arteria que irriga el intestino provoca isquemia, y después necrosis de las vísceras. En pacientes diabéticos se pueden afectar los capilares en la pared intestinal; la mortalidad representa 5 % del total de los ingresos hospitalarios. Dentro del abdomen agudo hemorrágico encontramos un conjunto de síntomas y signos que se producen por la presencia de sangre en la cavidad peritoneal, debido a la ruptura de un órgano o un vaso sanguíneo. La causa: embarazo extrauterino roto, ruptura de quistes de ovario, aneurisma de aorta abdominal y necrosis del mesenterio. Se ha denominado abdomen agudo traumático cuando el impacto produce hemorragia que puede irritar el peritoneo visceral. Antes de aparecer signos de choque por hipovolemia, se presenta la irritación peritoneal. También podemos encontrar el término abdomen agudo mixto cuando se suman varias causas en un solo paciente. Manejo de la urgencia. La edad es importante: en adultos mayores pueden solaparse las manifestaciones clínicas y avanzar hacia la gravedad. En general, el dolor es de aparición aguda de manera concomitante, con náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal y repercusión del estado general. El tiempo de inicio del dolor es clave para conocer su evolución. La anamnesis debe ser guiada y no influenciada por el paciente. Debemos destacar las comorbilidades y antecedentes personales, así como tomar en cuenta que en adultos mayores la hipotermia es cuatro veces más frecuente. El neumoperitoneo mediante una radiografía puede no verse desde 30-35 % de los casos y los leucocitos en el laboratorio se encuentran en cifras menores o no aparecen anormales en estos pacientes. En el momento de la realización de la historia clínica, hay que considerar que, en los niños, la patología más frecuente es la apendicitis aguda. En la mujer, diferenciar las patologías ginecológicas, investigar los antecedentes personales, debido a que las bridas y adherencias son la causa más frecuente de abdomen agudo obstructivo. Por estadística, en un paciente menor de 50 años debemos considerar como causa, una apendicitis aguda, colecistitis e inflamación de ganglios mesentéricos, y descartar alteraciones hidroelectrolíticas e interrogar sobre vómitos y diarrea. Al contrario, en pacientes mayores de 50 años suponer en la obstrucción intestinal por neoplasia, patología biliar, así como descartar enfermedad endocrina y psiquiátrica. En el momento que se presenta la urgencia, debemos evaluar el dolor, no utilizar analgésicos como primera instancia, ubicar la topografía, posible irradiación, carácter y evolución del dolor. Todo esto es fundamental en la anamnesis. Debemos considerar siempre los síntomas asociados: melena, rectorragia, vómito y diarrea, ataque al estado general, fiebre, escalofríos, deshidratación y signos de choque. Al examen clínico, la defensa muscular involuntaria o rigidez abdominal es un síntoma de referencia inmediata para un tratamiento quirúrgico oportuno. El tiempo de evolución es crítico para evitar el deterioro del paciente.
Conclusión: La clave del manejo del dolor abdominal agudo es el diagnóstico temprano; dependerá en gran medida de la evaluación inicial y de las características del dolor. En cada caso, deberá establecerse si procede o no una solución quirúrgica. Asimismo, es preciso diferenciar el concepto de abdomen agudo de un cuadro de dolor abdominal.
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